Антидепресанти – видове, механизми на действие и странични ефекти

от

Антидепресантите са лекарства, предназначени да облекчават симптомите на депресия, тревожни разстройства и други психични състояния чрез промяна на невротрансмитерните системи и стимулиране на невропластичността в мозъка. Тези медикаменти работят основно със серотонин, норепинефрин и допамин – химични вещества, отговорни за регулирането на настроението, емоциите и общото психично състояние.

Как действат антидепресантите

Приемаше се, че антидепресантите работят единствено чрез увеличаване на нивата на невротрансмитерите в мозъка. Съвременните изследвания обаче разкриват много по-сложен механизъм на действие.

Невропластичен механизъм

Основното терапевтично действие на антидепресантите се дължи на невропластични промени – преструктуриране на невронните връзки и синапси в мозъка. Този процес включва активиране на вътреклетъчни сигнални каскади, най-вече CREB (cAMP response element-binding protein), който регулира експресията на мозъчния невротрофичен фактор (BDNF). BDNF е ключов протеин за растежа, оцеляването и създаването на нови неврони и синаптични връзки.

Невропластичните адаптации отнемат време за развитие – обикновено 3-4 седмици, което обяснява забавеното начало на терапевтичния ефект. Именно тези структурни промени в мозъка, а не просто увеличаването на невротрансмитерите, са отговорни за дългосрочното подобрение на депресивните симптоми.

Употребата на антидепресанти

Решението за включване на медикаментозна терапия зависи от множество фактори, като тежестта на симптомите, индивидуалните особености на пациента и степента, в която разстройството нарушава ежедневното функциониране.

Съвременните клинични препоръки предлагат прецизиран подход към употребата на антидепресанти.

Леки депресивни епизоди обикновено се лекуват ефективно само с психотерапия, особено когнитивно-поведенческа терапия. При умерени до тежки депресивни епизоди се препоръчва или монотерапия с антидепресант, или комбинация от медикаменти и психотерапия.

Антидепресантите са особено показани при:

Реалистични очаквания за ефективност

Важно е да се знае, че около 35-50% от пациентите не отговарят адекватно на първоначалното лечение с антидепресанти.

До 30% не постигат пълна ремисия дори след множество опити с различни медикаменти. Това подчертава необходимостта от индивидуализиран подход и търпение в процеса на намиране на подходящото лечение.

Основни видове антидепресанти

SSRI антидепресанти

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина са най-често предписваните антидепресанти и се считат за „златен стандарт“ или „лекарства от първа линия“. Те работят като блокират повторното поемане на серотонин в невроните, като по този начин увеличават наличността му в синаптичната цепка.

Механизъм на действие: SSRI инхибират серотониновия транспортер (SERT), което води до повишаване на серотониновата невротрансмисия.

Това от своя страна активира вътреклетъчни сигнални пътища, включително CREB каскадата, която регулира експресията на BDNF и стимулира невропластичните процеси.

Представители: Флуоксетин (Prozac), сертралин (Zoloft), циталопрам (Celexa), есциталопрам (Lexapro), пароксетин (Paxil).

Странични ефекти: Нервност, безпокойство, сънливост, главоболие, гадене, сексуална дисфункция. Сексуалната дисфункция засяга между 50% и 70% от пациентите и включва намалено либидо, трудности с оргазма и еректилна дисфункция. При някои пациенти тези проблеми персистират дори след спиране на медикамента.

SNRI антидепресанти

Инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин представляват предимство пред SSRI, тъй като влияят едновременно на две невротрансмитерни системи. Това двойно действие ги прави особено ефективни при депресия, съчетана с хронична болка.

Механизъм на действие: Блокират реабсорбцията както на серотонин, така и на норепинефрин, увеличавайки тяхната синаптична концентрация и стимулирайки както серотонинергичните, така и норадренергичните невропластични механизми.

Представители: Венлафаксин (Effexor), дулоксетин (Cymbalta), десвенлафаксин (Pristiq).

Странични ефекти: Подобни на SSRI, но с допълнителни симптоми като повишено кръвно налягане, повишено изпотяване и симпатикови ефекти поради въздействието върху норадреналиновата система.

Трициклични антидепресанти (TCA)

Трицикличните антидепресанти са второ поколение антидепресанти, наречени така заради трите кръга от атоми в химичната им структура. В съвременната практика се използват все по-рядко заради по-тежките странични ефекти, но остават опция при липса на ефект от SSRI.

Механизъм на действие: Блокират обратното поемане на серотонин и норепинефрин, но също така засягат множество други рецепторни системи, включително холинергични (мускаринови), хистаминергични (H1) и алфа-адренергични рецептори. Именно това неселективно действие обяснява многобройните странични ефекти.

Представители: Амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, кломипрамин.

Странични ефекти: Антихолинергични ефекти (сухота в устата, замъглено зрение, констипация, задръжка на урина), седация, световъртеж, дезориентация, повишаване на телесното тегло, сексуална дисфункция. При по-възрастни хора са потенциално неподходящи заради силните антихолинергични ефекти и риск от падания.

Важно: При някои TCA (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин) се препоръчва терапевтичен мониторинг на нивата в кръвта за оптимална дозировка и безопасност.

МАО-инхибитори

Инхибиторите на моноаминооксидазата са първото поколение антидепресанти, открити през 50-те години на миналия век. Въпреки че са много ефективни, особено при резистентна на лечение депресия, се използват като последна опция заради тежките потенциални странични ефекти и взаимодействия.

Механизъм на действие: Инхибират ензима моноаминооксидаза (MAO), който разгражда невротрансмитери като серотонин, норепинефрин и допамин. Съществуват два подтипа на ензима – MAO-A (разгражда предимно серотонин и норепинефрин) и MAO-B (разгражда предимно допамин). Неселективните MAO-инхибитори блокират и двата подтипа.

Представители: Фенелзин (Nardil), транилципромин (Parnate), изокарбоксазид, ипрониазид (исторически – вече не се използва).

Странични ефекти: Ортостатична хипотония (внезапно понижаване на кръвното налягане при изправяне), повишаване на телесно тегло, сексуална дисфункция, главоболие, умора, безсъние. Най-сериозният риск е хипертонична криза при взаимодействие с храни, съдържащи тирамин, или други лекарства.

Критични предпазни мерки:

Пациентите трябва да спазват строга диета, избягвайки:

  • Ферментирали сирена (чедър, камамбер, бри)
  • Ферментирали колбаси и месни продукти
  • Червено вино и пиво
  • Соев сос и ферментирали соеви продукти
  • Презрели банани и авокадо

Също така трябва да внимават с безрецептурни медикаменти, особено деконгестанти и лекарства против настинка.

Период на изчистване: При преминаване от или към MAO-инхибитори се изисква период на изчистване от минимум 2 седмици, за да се избегне опасното взаимодействие с други антидепресанти.

Атипични антидепресанти

Тази група включва лекарства с уникални механизми на действие, които не се вписват в другите категории.

Бупропион (Wellbutrin): Влияе основно на допамин и норепинефрин чрез инхибиране на тяхното обратно поемане. Има по-нисък риск от сексуална дисфункция в сравнение с SSRI, което го прави предпочитан избор за по-млади пациенти. Повишен е рискът от гърчове при високи дози (над 450 mg/ден). Използва се и за спиране на тютюнопушенето.

Миртазапин (Remeron): Норадренергичен и специфичен серотонинергичен антидепресант (NaSSA). Блокира алфа-2 адренергичните рецептори и определени серотонинови рецептори (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3), което води до повишаване на серотонин и норепинефрин по индиректен път. Също така блокира хистаминови H1 рецептори, което обяснява силните му седативни свойства. Често причинява повишаване на апетита и наддаване на тегло.

Тразодон (Desyrel): Серотонинов антагонист и инхибитор на обратното захващане (SARI). Блокира както серотониновите рецептори (5-HT2A), така и инхибира обратното поемане на серотонин. Често се използва в ниски дози (50-100 mg) за лечение на безсъние заради седативните си свойства.

Вортиоксетин (Brintellix): Нов мултимодален антидепресант, който не само инхибира обратното поемане на серотонин, но и модулира няколко серотонинови рецептора, което води до подобрение на когнитивните функции освен антидепресивния ефект.

Нови посоки в антидепресантната терапия

Глутаматергични антидепресанти

Кетамин и неговите метаболити представляват революционен пробив в лечението на депресия. За разлика от традиционалните антидепресанти, кетаминът действа чрез блокиране на NMDA глутаматните рецептори, което води до бързо освобождаване на глутамат и активиране на mTOR (mammalian target of rapamycin) сигнален път. Това стимулира бърза синаптогенеза – образуване на нови синапси.

Уникалност: Кетаминът проявява антидепресантен ефект в рамките на час до няколко часа след интравенозно приложение, за разлика от седмиците, необходими за традиционалните антидепресанти. Ефектът продължава от няколко дни до 2 седмици след еднократна доза.

Есакетамин (Spravato): Назален спрей, одобрен от FDA през 2019 г. за лечение на резистентна депресия и суицидни мисли.

GABA антидепресанти

Нови медикаменти, действащи чрез гама-аминобутирна киселина система, показват обещаващи резултати. Брексанолон (Zulresso) е първият одобрен препарат от този клас за лечение на следродилна депресия.

Психеделична терапия

Изследванията върху псилоцибин (активната съставка в „магически“ гъби) в комбинация с психотерапия показват значително и дълготрайно подобрение при резистентна на лечение депресия. Клиничните проучвания демонстрират, че 1-2 сесии с псилоцибин, придружени от психотерапия, могат да доведат до ремисия при пациенти, които не са отговорили на множество други лечения.

През 2023 година Австралия стана първата страна в света, която легализира употребата на псилоцибин и MDMA за лечение на определени психични разстройства под строг медицински контрол. Разрешението позволява на специално оторизирани психиатри да предписват тези вещества.

Арипипразол и брекспипразол

Атипични антипсихотици с доказан адювантен ефект при резистентна депресия. Работят като частични агонисти на допаминовите D2 и серотониновите 5-HT1A рецептори, балансирайки допаминергичната и серотонинергичната невротрансмисия.

Странични ефекти и как да се управляват

Общи странични ефекти

Повечето антидепресанти споделят сходни начални странични ефекти:

  • Главоболие и световъртеж
  • Диария или гадене
  • Проблеми със съня (безсъние или сънливост)
  • Безпокойство и нервност
  • Сексуални проблеми

Критично важен факт: Страничните ефекти обикновено се проявяват веднага в началото на лечението, докато терапевтичният ефект се забавя. Първоначални подобрения в настроението могат да се забележат след 1-2 седмици, но пълният антидепресантен ефект обикновено настъпва след 6-8 седмици от началото на лечението. Тази времева разлика е често причина за преждевременно прекратяване на терапията от страна на пациентите.

Според ново изследване от октомври 2025 г., страничните ефекти варират значително в зависимост от конкретния медикамент, особено що се отнася до кардиоваскуларни и метаболитни параметри. Например, някои SSRI са свързани с по-висок риск от кардиоваскуларни проблеми, докато други са по-безопасни.

Сексуална дисфункция

Сексуалната дисфункция е един от най-честите и най-проблемни странични ефекти, засягащ между 50% и 70% от пациентите, приемащи SSRI или SNRI. Тя включва:

  • Намалено либидо (полово желание)
  • Еректилна дисфункция при мъже
  • Трудности с постигане на оргазъм или забавен оргазъм
  • Намалена генитална чувствителност
  • Анхедония (неспособност да се изпитва удоволствие)

Продължителна сексуална дисфункция след SSRI (PSSD): През 2019 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) добави официално предупреждение за персистираща сексуална дисфункция след спиране на SSRI/SNRI. Признава се, че при някои пациенти проблемите могат да продължат месеци или години след прекратяване на терапията, въпреки че механизмът остава неясен.

През септември 2025 г. Австралийската агенция по терапевтични продукти (TGA) също актуализира предупрежденията за персистираща сексуална дисфункция.

Стратегии за управление:

  • Намаляване на дозата (ако депресията е под контрол)
  • Смяна на антидепресант (бупропион има най-нисък риск)
  • Добавяне на бупропион като адювант
  • „Лекарствена ваканция“ през уикенда (не се препоръчва за всички медикаменти)
  • Фосфодиестеразни инхибитори (Viagra, Cialis) при мъже

Неврологични неблагоприятни реакции

Актуално проучване от 2025 г. идентифицира редица неврологични странични ефекти, някои от които са изненадващи:

Серотонинов синдром: Най-честата сериозна реакция, която се появява при свръхдоза или комбиниране на серотонинергични лекарства. Характеризира се с триада от симптоми:

  • Променено психично състояние: Тревожност, възбуда, делириум,объркване
  • Автономна хиперактивност: Силно изпотяване, повишено кръвно налягане, хипертермия (температура над 38°C, в тежки случаи над 41°C), учестен пулс, разширени зеници
  • Невромускулна хиперактивност: Тремор, миоклонус (мускулни спазми), хиперрефлексия, клонус (ритмични мускулни контракции), ригидност

Тежките случаи могат да бъдат животозастрашаващи и да включат гърчове, рабдомиолиза (разпад на мускулите), бъбречна недостатъчност и дори смърт.

Други неврологични ефекти:

  • Тремор и двигателни нарушения
  • Акатизия (невъзможност да седите спокойно)
  • Екстрапирамидни симптоми (при някои антидепресанти)
  • Повишен риск от гърчове (особено при TCA и бупропион)
  • Персистиращо генитално възбуждане (рядък но мъчителен симптом)
  • Афантазия (загуба на способността за визуална представа)

Синдром на отнемане

Внезапното спиране на антидепресанти може да предизвика синдром на отнемане (antidepressant discontinuation syndrome), особено след употреба по-дълга от 4-6 седмици. Честотата на този синдром е приблизително 15-20% при внезапно спиране.

Симптоми на синдрома на отнемане:

  • Физически симптоми: Световъртеж, нестабилност при ходене, „мозъчни зап“ (електрически усещания в главата), гадене, повръщане, диария, грипоподобни симптоми (треска, болки в мускулите)
  • Психични симптоми: Тревожност, раздразнителност, възбуда, емоционална лабилност (внезапна плачливост), агресия
  • Нарушения на съня: Безсъние или ярки, тревожни сънища
  • Сензорни нарушения: Парестезии (изтръпване), зрителни смущения
  • Релапс: Връщане на депресивните и тревожните симптоми

Времева рамка: Симптомите обикновено започват 2-4 дни след спиране на медикамента (при флуоксетин може да отнеме и седмица заради дългия му полуживот) и продължават 1-2 седмици. При някои пациенти обаче могат да персистират месеци (протрахиран синдром на отнемане).

Лекарства с най-висок риск: Пароксетин е свързан с най-висока честота на синдрома на отнемане заради краткия си полуживот (21 часа) и липса на активни метаболити. Флуоксетин има най-нисък риск заради дългия си полуживот (4-6 дни) и активен метаболит с полуживот до 16 дни.

Как да се избегне: Постепенно намаляване на дозата (tapering) за период от минимум 4 седмици, а при дългосрочна употреба (години) – дори месеци. Скоростта на намаляване трябва да бъде индивидуализирана според продължителността на лечението, дозата и предишен опит с отнемане.

Наддаване на тегло

Някои антидепресанти са свързани с метаболитни промени и наддаване на тегло:

  • Висок риск: Миртазапин, пароксетин, амитриптилин (TCA)
  • Умерен риск: Други SSRI, венлафаксин
  • Нисък риск: Бупропион (дори може да доведе до леко отслабване)

Важни предупреждения и взаимодействия

Лекарствени взаимодействия

SSRI и SNRI:

  • Серотонинов синдром при комбиниране с други серотонинергични вещества: MAO-инхибитори, трамадол, фентанил, линезолид, литий, трициклични антидепресанти, триптани (лекарства за мигрена), MDMA, жълт кантарион (St. John’s Wort)
  • Взаимодействие с нестероидни противовъзпалителни (НСПВС) и аспирин – повишен риск от стомашно-чревно кървене
  • Взаимодействие с антикоагуланти (варфарин) – повишен риск от кървене

МАО-инхибитори:

  • Опасни взаимодействия с множество лекарства: други антидепресанти, опиоидни аналгетици (меперидин, трамадол), деконгестанти (псевдоефедрин), лекарства против настинка и алергии, декстрометорфан (в сиропи за кашлица)
  • Изисква се период на изчистване от 2 седмици при преминаване към или от MAO-инхибитори (5-6 седмици ако се преминава от флуоксетин)

Трициклични антидепресанти:

  • Взаимодействия с MAO-инхибитори – опасност от хипертонична криза
  • Лекарства, които удължават QT интервала – риск от сърдечни аритмии
  • Алкохол и други седативни средства – засилена седация
  • При възрастни хора – особено внимание заради антихолинергични ефекти и кардиоваскуларни рискове

Атипични антидепресанти:

  • Бупропион взаимодейства с лекарства, които понижават гърчовия праг (антипсихотици, други антидепресанти, теофилин)
  • Миртазапин може да засили седативния ефект на алкохола, бензодиазепините и опиоидите

Противопоказания

Антидепресантите са противопоказани при:

  • Свръхчувствителност (алергия) към активното вещество
  • Едновременен прием на MAO-инхибитори с други антидепресанти (риск от серотонинов синдром)
  • Неконтролирана епилепсия (особено за бупропион и TCA)
  • Остър инфаркт на миокарда (за TCA)
  • Некомпенсирана сърдечна недостатъчност (за TCA)
  • Тежка чернодробна недостатъчност
  • Затворено-ъглова глаукома (за TCA)
  • Аденом на простатата с обструкция (за TCA)

Специални предпазни мерки при:

  • Биполярно афективно разстройство (антидепресантите могат да предизвикат маниакален епизод)
  • Юноши и млади възрастни (повишен риск от суицидни мисли в началото на лечението)
  • Бременност и кърмене (индивидуална оценка риск/полза)

Суициден риск

FDA добави „black box warning“ (най-силното предупреждение) за повишен риск от суицидни мисли и поведение при деца, юноши и млади възрастни (до 24 години) в началните 1-2 месеца от лечението. Това изисква внимателен мониторинг, особено в първите седмици.

Важни факти за антидепресантите

Антидепресантите не водят до пристрастяване

Погрешна е представата, че антидепресантите водят до психологическо пристрастяване или зависимост като наркотиците. Те не причиняват:

  • Еуфория или „кеф“
  • Неконтролируема употреба
  • Поведение на търсене на вещества (drug-seeking behavior)
  • Толерантност с необходимост от все по-високи дози
  • Физическа зависимост в класическия смисъл

Въпреки това, антидепресантите предизвикват физиологична адаптация на организма, което обяснява синдрома на отнемане при внезапно спиране. Това е различно от истинската зависимост. Затова е критично важно постепенното намаляване на дозата под наблюдение на лекар.

Времето за действие

Един от основните предизвикателства при лечението с традиционални антидепресанти е забавеното начало на терапевтичния ефект.

Актуализирана времева рамка:

  • Първоначални ефекти: 1-2 седмици (леко подобрение в енергията, съня, апетита)
  • Ясни подобрения: 3-4 седмици (подобрение в настроението и мотивацията)
  • Пълен терапевтичен ефект: 6-8 седмици (максимално подобрение на всички симптоми)
  • При недостатъчен ефект: Чака се до 12 седмици преди да се смени стратегията

Причината за това забавяне не е „натрупване“ на медикамента в организма, а времето, необходимо за развитие на невропластични промени – преструктуриране на невронните синапси и активиране на BDNF и други растежни фактори.

За сметка на това страничните ефекти се проявяват веднага, което често е причина за преждевременно прекратяване на лечението. Важно е пациентите да бъдат информирани за този временен дисбаланс.

Нови бързодействащи опции: Кетамин и есакетамин проявяват ефект в рамките на час до няколко часа след прилагането, предлагайки надежда за пациенти с остра суицидална криза или резистентна депресия.

Комбинация с психотерапия

В повечето случаи за успешно лечение е необходимо лекарственият прием да бъде придружен от психотерапия. Съвременните клинични препоръки подчертават, че комбинираната терапия (медикаменти + психотерапия) дава най-добри резултати при умерена до тежка депресия в сравнение с монотерапия с която и да е от двете.

Психотерапията помага на пациентите да:

  • Развият копинг стратегии
  • Променят дисфункционални мисловни модели
  • Разрешат междуличностни проблеми
  • Предотвратят релапс след прекратяване на медикаментите

Най-добре проучените психотерапевтични подходи включват когнитивно-поведенческа терапия (КПТ), интерперсонална терапия и поведенческа активация.

Продължителност на лечението

При първи депресивен епизод: Лечението се препоръчва за период от 4 до 12 месеца след постигане на пълна ремисия. Минимум 6 месеца е стандартната препоръка, но при обременена фамилна анамнеза или тежък епизод се препоръчва 9-12 месеца.

При повтарящи се епизоди:

  • След 2 епизода: 1-2 години поддържаща терапия
  • След 3 или повече епизода: Разглежда се дългосрочна или дори неопределено дълга поддържаща терапия

При хронична депресия: Може да е необходима продължителна или поддържаща терапия за години.

Преждевременното спиране на антидепресантите (преди 4-6 месеца) е свързано с висок риск от релапс – около 25-30% от пациентите изпитват завръщане на симптомите в рамките на няколко месеца.

Специални групи

Възрастни хора

При по-възрастни пациенти (над 65 години) се препоръчва подход „започни ниско, напредвай бавно“ (start low, go slow):

  • Начална доза: Обикновено 50% от стандартната доза за възрастни
  • Титриране: По-бавно повишаване на дозата
  • Мониторинг: По-чест контрол за странични ефекти

Предпочитани антидепресанти:

  • Циталопрам и есциталопрам (по-малко лекарствени взаимодействия)
  • Сертралин
  • Миртазапин (при безсъние и загуба на апетит)
  • Венлафаксин
  • Бупропион

Да се избягват: Трицикличните антидепресанти, особено третичните амини (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), се считат за потенциално неподходящи според критериите на Beers заради:

  • Високи антихолинергични ефекти (риск от конфузия, падания)
  • Ортостатична хипотония (риск от падания и фрактури)
  • Кардиотоксичност
  • Взаимодействия с множество други лекарства

Деца и юноши

При деца и юноши употребата на антидепресанти изисква специално внимание:

  • Одобрени са само флуоксетин (за деца над 8 години) и есциталопрам (за юноши над 12 години) за лечение на депресия
  • Задължителен е строг мониторинг за появата на суицидни мисли или поведение, особено в първите 1-2 месеца
  • Психотерапията (особено КПТ) е лечение от първа линия; медикаменти се добавят при умерена до тежка депресия или недостатъчен ефект от психотерапия

Бременност и кърмене

Употребата на антидепресанти по време на бременност изисква внимателна оценка на риска спрямо ползата:

  • Нелекуваната депресия също носи рискове за майката и бебето
  • Сертралин и циталопрам се считат за относително безопасни опции
  • Пароксетин се избягва през първия триместър заради риск от сърдечни дефекти
  • Всички решения трябва да се вземат в консултация с акушер-гинеколог и психиатър

Историческа перспектива

Случайното откритие на първия антидепресант

Първият антидепресант – ипрониазид – е открит напълно случайно през 1952 година. Лекарството първоначално е разработено като медикамент за лечение на туберкулоза в Sea View Hospital в Ню Йорк.

Лекарите забелязват нещо необичайно: пациентите с туберкулоза, лекувани с ипрониазид, започват да показват необичайно добро настроение, повишена енергия и интерес към приятни дейности, въпреки че все още са тежко болни от туберкулоза. Някои дори започват да танцуват в коридорите на болницата!

През 1957 г. ипрониазидът е одобрен като първият модерен антидепресант под търговското име Marsilid. Изследването на механизма му на действие разкрива, че той инхибира ензима моноаминооксидаза (MAO), който разгражда невротрансмитерите серотонин, норепинефрин и допамин. Това откритие постави основата на невротрансмитерната теория за депресията и роди цял нов клас антидепресанти – MAO-инхибиторите.

Въпреки своята ефективност, ипрониазидът беше изтеглен от пазара през 1961 г. заради чернодробна токсичност и опасни взаимодействия с храни и други лекарства.

Еволюцията на антидепресантите

1950-те години: Първо поколение – MAO-инхибитори (ипрониазид, фенелзин)

1960-те години: Второ поколение – трициклични антидепресанти (имипрамин, амитриптилин). Имипраминът също е открит случайно, докато се изследва като потенциален антипсихотик.

1980-те години: Третото поколение революционизира лечението на депресията. През 1987 г. FDA одобрява флуоксетин (Prozac) – първият селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI). Лансиран е на пазара през януари 1988 г. и бързо става един от най-предписваните медикаменти в света.

Prozac представлява революция в психиатрията заради:

  • По-добър профил на безопасност от TCA и MAO-инхибитори
  • По-малко странични ефекти
  • Ниска токсичност при предозиране
  • Не изисква диетични ограничения
  • По-лесна употреба и по-добра поносимост

1990-те години: Появата на SNRI (венлафаксин 1993 г., дулоксетин 2004 г.) и атипични антидепресанти (миртазапин, бупропион)

2000-те години: Фокус върху по-селективни и мултимодални механизми (вортиоксетин, вилазодон)

2010-те-2020-те години: Парадигмата се измества от моноаминова теория към невропластична и глутаматергична теория. Одобряването на кетамин/есакетамин (2019) и изследванията върху психеделици отварят напълно нови терапевтични възможности.

Индивидуализиран подход към лечението

Отговорът към различните антидепресанти е строго индивидуален. Това, което работи отлично за един пациент, може да е неефективно или непоносимо за друг. Няма универсален „най-добър“ антидепресант.

Фактори при избор на антидепресант:

Симптомен профил:

  • Безсъние → Миртазапин, тразодон
  • Хиперсомния и липса на енергия → Бупропион, SNRI
  • Тревожност + депресия → SSRI, SNRI
  • Хронична болка + депресия → Дулоксетин, венлафаксин

Съпътстващи заболявания:

  • Фибромиалгия → Дулоксетин
  • Мигрена → Амитриптилин, венлафаксин
  • Обсесивно-компулсивно разстройство → SSRI (особено флуоксетин, флувоксамин)

Предишен отговор:

  • Ако даден антидепресант е работил преди → първи избор при релапс
  • Ако роднина е отговорила добре на даден медикамент → по-висока вероятност за ефект

Профил на странични ефекти:

  • Сексуално активни пациенти → Бупропион, миртазапин (по-нисък риск от сексуална дисфункция)
  • Риск от наддаване на тегло → Бупропион, флуоксетин
  • Необходимост от седация → Миртазапин, тразодон

Лекарствени взаимодействия:

  • Пациенти на множество медикаменти → Циталопрам, есциталопрам (по-малко взаимодействия)
  • Пациенти на антикоагуланти → Внимание с SSRI

Пациентски предпочитания:

  • Еднократен прием → Повечето SSRI, венлафаксин XR
  • Избягване на сексуални странични ефекти → Бупропион
  • Страх от зависимост → Всички антидепресанти (не предизвикват зависимост)

Финансови съображения:

  • Генерични опции са значително по-евтини
  • Всички SSRI, повечето SNRI и TCA са налични като генерици

Фармакогенетично тестване

В някои страни се предлага фармакогенетично тестване (чрез кръвен или слюнчен тест), което анализира генетични вариации в ензимите, метаболизиращи антидепресанти (CYP450 системата). Това може да помогне за предсказване на:

  • Кои медикаменти ще бъдат по-ефективни
  • Кои медикаменти имат по-висок риск от странични ефекти
  • Необходима ли е корекция на дозата

Въпреки обещаващите резултати, фармакогенетиката все още не е рутинна практика и не замества клиничната преценка.

Какво да очаквате по време на лечението

Първите седмици (седмица 1-2):

  • Странични ефекти: Най-изразени в началото (гадене, световъртеж, безпокойство)
  • Терапевтичен ефект: Минимален или липсващ; възможно леко подобрение в съня и енергията
  • Важно: Не преценявайте ефективността толкова рано; дайте време на медикамента

Средна фаза (седмица 3-6):

  • Странични ефекти: Обикновено започват да отшумяват
  • Терапевтичен ефект: Започват да се забелязват ясни подобрения в настроението, мотивацията, концентрацията
  • Важно: Ако няма никакво подобрение след 4-6 седмици, консултирайте се с лекаря

Пълен ефект (седмица 6-12):

  • Терапевтичен ефект: Максимално развит; очаква се значително подобрение или ремисия
  • Важно: Ако ефектът е частичен (подобрение, но не пълна ремисия), може да се обсъди повишаване на дозата или добавяне на втори медикамент

Поддържаща фаза (месеци):

  • Продължаване на лечението за минимум 4-6 месеца след постигане на ремисия
  • Редовни прегледи на всеки 1-3 месеца
  • Обсъждане на план за постепенно спиране при подходящ момент

Какво да правите ако антидепресантът не работи

След 4-6 седмици без ефект:

  1. Оптимизиране на дозата: Повишаване до максимална терапевтична доза (ако не е достигната)
  2. Продължаване на лечението: Изчакване до 8-12 седмици за пълен ефект

След 8-12 седмици с недостатъчен ефект:

  1. Смяна на антидепресант:
    • Смяна в рамките на същия клас (например от един SSRI към друг)
    • Смяна към друг клас (например от SSRI към SNRI или бупропион)
  2. Аугментация (добавяне на втори медикамент):
    • Добавяне на бупропион към SSRI/SNRI
    • Добавяне на миртазапин към SSRI/SNRI („California rocket fuel“)
    • Добавяне на литий (при тежка депресия)
    • Добавяне на атипичен антипсихотик (арипипразол, кветиапин)
    • Добавяне на тироидни хормони (T3)
  3. Комбиниране на антидепресанти:
    • SSRI + бупропион
    • SSRI + миртазапин
    • Венлафаксин + миртазапин
  4. Алтернативни терапии:
    • Есакетамин (назален спрей)
    • Електроконвулсивна терапия (ECT) – най-ефективна при тежка, резистентна депресия
    • Транскраниална магнитна стимулация (TMS)
    • Психеделично-асистирана терапия (където е легална)

Важно: При резистентна депресия (липса на отговор на 2 или повече адекватни опита с антидепресанти) се препоръчва консултация със специализиран психиатър.

Митове и факти

Мит: „Антидепресантите променят личността ми“

Факт: Антидепресантите не променят основните ви личностни черти. Те нормализират нарушената невробиология на депресията, което ви позволява да се почувствате „като себе си“ отново.

Мит: „Ще трябва да ги взимам цял живот“

Факт: Повечето хора с първи епизод на депресия могат да спрат антидепресантите след 6-12 месеца. Дългосрочна терапия се препоръчва при повтарящи се епизоди или хронична депресия.

Мит: „Природните алтернативи са по-безопасни“

Факт: Жълтият кантарион, макар и ефективен при лека депресия, има много лекарствени взаимодействия и може да намали ефективността на контрацептиви, антикоагуланти и много други лекарства. „Природен“ не означава „безопасен“.

Мит: „Антидепресантите са ‘химическа якичка'“

Факт: При клинична депресия мозъкът има нарушена невробиология. Антидепресантите помагат за възстановяване на нормалната функция, точно както инсулинът помага при диабет. Не са „химическа якичка“, а медицинска необходимост.

Заключение

Антидепресантите представляват важен и често животоспасяващ компонент в лечението на депресивни и тревожни разстройства, но не са универсално решение. Съвременното разбиране на механизмите им на действие надхвърля традиционната моноаминова теория и включва невропластичност, глутаматергична невротрансмисия и имунни процеси.

Успешната терапия изисква:

  • Индивидуализиран подход при избора на медикамент
  • Комбиниране с психотерапия за оптимални резултати
  • Реалистични очаквания за времето за действие (6-8 седмици за пълен ефект)
  • Задълбочена комуникация между пациент и лекуващ екип
  • Търпение и устойчивост при търсене на правилното лечение
  • Внимателно и постепенно прекратяване под медицинско наблюдение

Съвременните изследвания продължават да разкриват нови механизми и да разработват по-бързодействащи и по-добре поносими медикаменти. Бързодействащите антидепресанти като кетамин и психеделично-асистираната терапия отварят напълно нови терапевтични хоризонти, особено за пациенти с резистентна на лечение депресия.

Критично важно е пациентите да бъдат добре информирани за очакваните ефекти, възможните странични действия, необходимостта от мониторинг и задължителното постепенно прекратяване на терапията под медицинско наблюдение. Антидепресантите не са „лесно решение“, но за много хора представляват ключ към възстановяване и връщане към пълноценен живот.

Използвани източници

  1. Ангелов, А. (2024). „Антидепресанти – видове и странични ефекти“. https://asenangelov.bg/antidepressants/
  2. Forlife.bg (2024). „Антидепресанти – видове, действие и противопоказания“.  https://www.forlife.bg/antidepresanti

Международни научни източници:

Механизми на действие и невропластичност:
3. „Trends in research on novel antidepressant treatments“ (2025). PMC11807967.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11807967/
4. „Neuroplasticity and Mechanisms of Action of Acute and Rapid-Acting Antidepressants“ (2024). PMC11727250.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11727250/
5. „Ketamine and rapid antidepressant action: new treatments and novel synaptic signaling mechanisms“ (2023). Nature Neuropsychopharmacology.  https://www.nature.com/articles/s41386-023-01629-w
6. „Major depressive disorder: hypothesis, mechanism, prevention and treatment“ (2024). Nature Signal Transduction and Targeted Therapy.  https://www.nature.com/articles/s41392-024-01738-y

Странични ефекти и безопасност:
7. „Neurological adverse events associated with antidepressants“ (2025). PMC12354350.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12354350/
8. „Antidepressant side effects vary depending on the drug“ (2025). NPR Health.  https://www.npr.org/sections/shots-health-news/2025/10/23/nx-s1-5582787/antidepressant-side-effects-mental-health
9. „Antidepressant Side Effects Vary Widely by Drug, Study Finds“ (2025). The New York Times.  https://www.nytimes.com/2025/10/21/well/antidepressant-side-effects.html
10. „Updated warnings about persistent sexual dysfunction for antidepressants“ (2025). Australian Prescriber/TGA.  https://www.tga.gov.au/news/safety-updates/updated-warnings-about-persistent-sexual-dysfunction-antidepressants

Сексуална дисфункция:
11. „Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects and treatment“ (2010). PMC3108697.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3108697/
12. „Pharmacogenetics of SSRIs and Sexual Dysfunction“ (2010). PMC4034069.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4034069/
13. „Antidepressant-related sexual dysfunction in men and women“ (2016). Dusunen Adam Journal.  https://dusunenadamdergisi.org/article/1589/pdf
14. „Long-Term Side Effects of SSRIs: Sexual Dysfunction and Weight Gain“ (2014). The Psychiatrist.  https://www.psychiatrist.com/pdf/long-term-side-effects-of-ssris-sexual-dysfunction-and-weight-gain-pdf/
15. „Post-SSRI sexual dysfunction: barriers to quantifying prevalence“ (2024). PMC11450419.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11450419/
16. „Antidepressant-associated sexual dysfunction in outpatients“ (2025). PMC11967063.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11967063/
17. „EMA Acknowledges Persistent Sexual Dysfunction After SSRIs and SNRIs“ (2019). RxISK/Mad in America.  https://www.madinamerica.com/2019/06/ema-acknowledges-persistent-sexual-dysfunction-ssris-snris/

Времеви параметри и начало на действие:
18. „Rapid Onset of Antidepressant Action: A New Paradigm in the Research and Treatment of Major Depression“ (2005). PMC2699451.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2699451/
19. „The Timing of Antidepressant Effects: A Comparison of Diverse Pharmacological and Somatic Treatments“ (2010). PMC3991019.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3991019/
20. „Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action“ (2006). JAMA Psychiatry.  https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/668229
21. „Early and Delayed Onset of Response to Antidepressants: Individual Differences and Predictors“ (2011). The Psychiatrist.  https://www.psychiatrist.com/jcp/early-delayed-onset-response-antidepressants-individual/

Синдром на отнемане:
22. „Antidepressant discontinuation syndrome“ (2017). PMC5449237.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5449237/
23. „Antidepressant Discontinuation Syndrome: Symptoms & Treatment“ (2025). Cleveland Clinic.  https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/25218-antidepressant-discontinuation-syndrome
24. „Antidepressant withdrawal: Is there such a thing?“ (2019). Mayo Clinic.  https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/expert-answers/antidepressant-withdrawal/faq-20058133
25. „Antidepressant Discontinuation Syndrome: A Meta-Analysis“ (2024). Journal Watch.  https://www.jwatch.org/na57759/2024/07/30/antidepressant-discontinuation-syndrome-meta-analysis
26. „Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis“ (2024). The Lancet Psychiatry.  https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(24)00133-0/fulltext
27. „Antidepressant discontinuation syndrome: A state-of-the-art clinical review“ (2023). European Neuropsychopharmacology.  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0924977X22008732
28. „Discontinuation syndrome associated with paroxetine in comparison with other SSRIs“ (2005). International Clinical Psychopharmacology.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16863271/
29. „Which Antidepressants Have the Highest Risk of Discontinuation Symptoms“ (2024). Psychopharmacology Institute.  https://psychopharmacologyinstitute.com/section/which-antidepressants-have-the-highest-risk-of-discontinuation-symptoms-2830-5756/

Клинични препоръки и продължителност на лечението:
30. „Antidepressants“ (2023). StatPearls – NCBI Bookshelf.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538182/
31. „Pharmacologic Treatment of Depression“ (2023). American Family Physician.  https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0200/pharmacologic-treatment-of-depression.html
32. „A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians“ (2023). Annals of Internal Medicine.  https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M22-2056
33. „Clinical Practice Guideline for the Treatment of Depression“ (2024). American Psychological Association.  https://www.apa.org/depression-guideline
34. „Common Questions About the Pharmacologic Management of Depression in Adults“ (2015). American Family Physician.  https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0715/p94.html
35. „Discontinuation of antidepressants: Is there a minimum time to maintain antidepressant efficacy?“ (2021). PMC8739188.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8739188/
36. „Association between duration of antidepressant treatment and risk of relapse“ (2024). Psychiatry Research.  https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178124002117
37. „What is the recommended duration for continuing antidepressants after remission?“ (2025). DrOracle.  https://www.droracle.ai/articles/233882/

Серотонинов синдром:
38. „Serotonin Syndrome“ (2024). StatPearls – NCBI Bookshelf.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482377/
39. „Serotonin syndrome – Symptoms & causes“ (2024). Mayo Clinic.  https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/serotonin-syndrome/symptoms-causes/syc-20354758
40. „It’s Getting HOT in Here! A Review of Serotonin Syndrome“ (2017). EM Resident.  https://www.emra.org/emresident/article/its-getting-hot-in-here-a-review-of-serotonin-syndrome
41. „Advice about serotonin syndrome“ (2015). Medsafe New Zealand.  https://www.medsafe.govt.nz/safety/ews/2015/SerotoninSyndrome.asp

Специфични класове антидепресанти:
42. „Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs)“ (2025). Mayo Clinic.  https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/snris/art-20044970
43. „SNRIs (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors)“ (2025). Cleveland Clinic.  https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/24797-snri
44. „Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)“ (2025). Mayo Clinic.  https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/maois/art-20043992
45. „The prescriber’s guide to classic MAO inhibitors“ (2022). Duke University.  https://scholars.duke.edu/publication/1529846
46. „Clinically Relevant Drug Interactions with Monoamine Oxidase Inhibitors“ (2022). PMC9680847.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9680847/
47. „Monoamine oxidase inhibitors and tricyclic antidepressants for MDD“ (2023). The Hospitalist.  https://blogs.the-hospitalist.org/content/monoamine-oxidase-inhibitors-and-tricyclic-antidepressants-mdd

Историческа перспектива:
48. „The history of the discovery of antidepressants from 1950s until today“ (2008). PubMed.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19442174/
49. „Iproniazid – an overview“ (2024). ScienceDirect Topics.  https://www.sciencedirect.com/topics/chemistry/iproniazid
50. „Iproniazid“ (2005). Wikipedia.  https://en.wikipedia.org/wiki/Iproniazid
51. „The Tuberculosis-Depression Syndemic and Evolution of Antidepressants“ (2021). PMC8203803.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8203803/
52. „The Psychic Energizer!: The Serendipitous Discovery of the First Antidepressant“ (2016). Discover Magazine.  https://www.discovermagazine.com/the-psychic-energizer-the-serendipitous-discovery-of-the-first-antidepressant-23611
53. „Iproniazid for the treatment of severe depression“ (2021). Lasker Foundation.  https://laskerfoundation.org/winners/iproniazid-for-the-treatment-of-severe-depression/
54. „A brief history of the development of antidepressant drugs“ (2014). PMC4428540.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4428540/
55. „Fluoxetine“ (2007). Wikipedia.  https://en.wikipedia.org/wiki/Fluoxetine
56. „Classics in Chemical Neuroscience: Fluoxetine (Prozac)“ (2013). PMC3894728.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3894728/
57. „FDA Approves Prozac as an Antidepressant“ (2001). EBSCO Research Starters.  https://www.ebsco.com/research-starters/health-and-medicine/fda-approves-prozac-antidepressant
58. „Ray W. Fuller, David T. Wong, and Bryan B. Molloy“ (2025). Science History Institute.  https://www.sciencehistory.org/education/scientific-biographies/ray-w-fuller-david-t-wong-and-bryan-b-molloy/
59. „The Story of Prozac: A Landmark Drug in Psychiatry“ (2020). Psychology Today.  https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/202003/the-story-prozac-landmark-drug-in-psychiatry

Психеделична медицина:
60. „A New Era of Psychedelic Medicine in Australia“ (2024). The Regulatory Review.  https://www.theregreview.org/2024/04/23/perkins-a-new-era-of-psychedelic-medicine-in-australia/
61. „Australia legalises psychedelics for mental health“ (2023). BBC News.  https://www.bbc.com/news/world-australia-66072427
62. „Update on MDMA and psilocybin access and safeguards from 1 July 2023“ (2024). Australian TGA.  https://www.tga.gov.au/news/news/update-mdma-and-psilocybin-access-and-safeguards-1-july-2023
63. „Change to classification of psilocybin and MDMA to enable prescribing by authorised psychiatrists“ (2023). Australian TGA.  https://www.tga.gov.au/news/media-releases/change-classification-psilocybin-and-mdma-enable-prescribing-authorised-psychiatrists
64. „A taxonomy of regulatory and policy matters relevant to psychedelic medicine“ (2024). PMC11193325.  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11193325/

Специални популации:
65. „Antidepressants: Selecting one that’s right for you“ (2022). Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20046273
66. „How Long Does Depression Treatment Typically Last?“ (2025). Interborough. https://www.interborough.org/how-long-does-depression-treatment-typically-last/

Допълнителни ресурси:
67. European Medicines Agency. „PRAC recommendations on signals adopted 13-16 May 2019“ (2019). https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-13-16-may-2019-prac-meeting_en.pdf
68. European Medicines Agency. „New product information wording – Extracts from PRAC recommendations on signals“ (2019). Д https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/new-product-information-wording-extracts-prac-recommendations-signals-adopted-13-16-may-2019-prac_en.pdf

Български източници:
69. „Какво ново се откри за механизма на действие на антидепресантите“ (2021). Puls.bg. https://www.puls.bg/aktsenti-c-16/kakvo-novo-se-otkri-za-mekhanizma-na-deistvie-na-antidepresantite-n-40407
70. „Антидепресанти – принцип на действие, видове, ефект“ (2015). Strahbg.com. https://strahbg.com/?p=202
71. „Антидепресанти“ (2022). Medpedia Framar. https://medpedia.framar.bg/лечения/антидепресанти

Забележка: Всички източници са достъпни към октомври 2025 г. За медицински решения винаги се консултирайте с квалифициран здравен специалист.