Обривът от стрес, известен още като нервна или стрес-индуцирана уртикария, е състояние, при което психологическият стрес предизвиква появата на копривна треска – сърбящи, подути червени площи по кожата. Състоянието представлява пряка връзка между емоционалното състояние и кожната реакция, като е част от по-широкия спектър на хроничната спонтанна уртикария.
Какво е уртикария
Уртикарията (копривна треска) е кожно заболяване, характеризиращо се с поява на сърбящи обриви, ангиоедем (подуване на по-дълбоките кожни слоеве) или и двете. Обривите обикновено започват като сърбяща кожна зона, която се превръща в подути червени петна. Животът на преваленция на всички типове уртикария е между 10% и 20%, като около 20% от глобалното население ще страда от уртикария на някакъв етап от живота си.
Хроничната уртикария (симптоми, продължаващи повече от 6 седмици) се развива при около една четвърт от индивидите с уртикария, като lifetime prevalence на хронична уртикария е 4.4%. Point prevalence (едногодишна преваленция) на хронична уртикария варира от 0.5% до 1.4% глобално, като в Европа е 0.5%, а в Азия – 1.4%.
Хроничната спонтанна уртикария (ХСУ) засяга жените значително по-често от мъжете със съотношение 2-4:1, като в САЩ то е 2.7:1. Жените на възраст 40-49 години имат най-високата честота на ХСУ. Повечето пациенти са над 20-годишна възраст. При приблизително 50% от пациентите заболяването има самоограничаваща се еволюция от три месеца, като в рамките на една година се разрешава при почти 80% от тях. При повече от 10% от пациентите обаче заболяването продължава 5 или повече години.
Патофизиология на стрес-индуцираната уртикария
Механизъм на възникване
Уртикарията е резултат от освобождаването на хистамин, брадикинин, левкотриен C4, простагландин D2 и други вазоактивни вещества от мастоцитите и базофилите в дермата. Тези вещества причиняват изтичане на течност в дермата, което води до образуване на уртикариалната лезия. Интензивният сърбеж при уртикария е резултат от освободения в дермата хистамин.
При стрес-индуцираната уртикария психологическият стрес води до освобождаване на адреналин, който може да бъде тригер за копривна треска. Освобождаването на мастоцитни медиатори може да се медиира чрез IgE-зависими и IgE-независими механизми.
Невро-имуно-кожна връзка
Кожата е едновременно непосредствен възприемател на стрес и цел на стресовите отговори. Сложните взаимодействия между стреса, кожата и нервната система могат да допринесат за възникването на хронична уртикария. Стресът активира хипоталамо-хипофизо-надбъбречната (ХХН) ос, което води до освобождаване на кортиколиберин (CRH), адренокортикотропен хормон (ACTH) и кортизол.
Невроналната тъкан, включваща автономни и сензорни нерви, е широко разпределена във всички кожни слоеве и остава в пряк контакт с резидентни кожни клетки и новонабрани клетки като левкоцити. Кожните клетки реагират на нервно-индуцирана стимулация чрез специфични рецептори за невропептиди. Мастоцитите действат като връзка в невро-имуно-кожната ос при ХСУ.
Роля на невропептидите
Субстанция P (SP) е ключов медиатор, свързващ мозъка с кожата чрез стимулиране на дегранулацията на мастоцитите и увеличаване на макрофагната инфилтрация. Проучванията показват, че серумната концентрация на SP е по-висока при пациенти с ХСУ в сравнение със здрави контроли, като нивата на SP корелират с тежестта на уртикарията. Други важни невропептиди включват калцитонин ген-свързан пептид (CGRP), вазоактивен интестинален пептид (VIP) и невротрансмитери като нейропептид Y (NPY).
Причини и рискови фактори
Психологически стрес като причина
Клиничните наблюдения потвърждават, че съществува връзка между началото и екзацербацията на възпалителни дерматози и високото излагане на психологически стрес. При определени пациенти с ХСУ се наблюдава значима лична история на стресор преди началото на уртикарията. Разпространението на каквато и да е психопатология сред тези пациенти е значително по-високо от това при здрави индивиди.
Продължителният стрес може да увеличи чувствителността на мастоцитите чрез повишаване на възпалението. Стресът, причинен от психосоциални фактори, може да има пряк ефект върху симптомите на ХСУ чрез мастоцитите. По време на пандемията от COVID-19 е документирано, че уртикариалният активен скор (UAS7) е бил по-висок в сравнение с периода преди пандемията, като е положително корелирал с мащаба на страха от COVID-19, депресията, тревожността и стреса.
Общи причини за уртикария
Освен стреса, уртикарията може да бъде причинена от:
Алергени – храни, медикаменти (особено бета-лактамни антибиотици, аспирин, НСПВС), латекс
Инфекции – вируси (риновирус, ротавирус, Epstein-Barr, хепатит A/B/C, херпес симплекс), бактерии (уринарни инфекции, стрептококи, микоплазма, Helicobacter pylori), паразити
Физически стимули – налягане, студ, топлина, слънчева светлина, вибрации
Ухапвания от насекоми
Автоимунни механизми – антитела срещу IgE или високоафинитетен IgE рецептор (FcεRI)
При деца инфекциите са най-честата причина за уртикария.
Рискови фактори
Жените са засегнати значително по-често от мъжете със съотношение 2-4:1. Повечето пациенти са над 20-годишна възраст, като жените на възраст 40-49 години имат най-високата честота. Лична или семейна история на атопични заболявания, автоимунни заболявания, високи нива на хроничен стрес и тревожност увеличават риска от развитие на стрес-индуцирана уртикария.
Симптоми
Кожни прояви
Основните симптоми на уртикарията включват:
Сърбящи обриви (копривна треска) – червени или розови подути петна с ясно очертани краища
Бледо центрове на обривите
Размер на обривите – от няколко милиметра до няколко сантиметра
Променлива локализация – обривите могат да се появяват и изчезват, да мигрират по тялото
Кратковременност – индивидуалните уртикариални лезии обикновено се разрешават в рамките на 1 до 24 часа без лечение
Ангиоедем – подуване на по-дълбоките кожни слоеве, често около очите, устните, езика
При хронична уртикария симптомите се повтарят в продължение на повече от 6 седмици.
Психологически симптоми
Пациентите с хронична уртикария проявяват значително по-високи нива на соматизация, обсесивно-компулсивно разстройство, междуличностна чувствителност, депресия, тревожност и стрес. Психологическите коморбидности се срещат при около 31.6% от пациентите с ХСУ. Положителна корелация между тежестта на заболяването и лошото психологическо благосъстояние или по-ниското качество на живот се съобщава често.
Хроничният сърбеж е свързан с висока честота на стрес, тревожност, депресия и дори суицидни мисли, водещи до значителни дефекти в качеството на живот. Качеството на съня също е засегнато, което допълнително влошава психологическото състояние.
Диагностика
Диагнозата на уртикария обикновено се поставя въз основа на клиничния преглед и историята на пациента. При хронична уртикария може да са необходими допълнителни изследвания за идентифициране на основните причини:
Кръвни изследвания – пълна кръвна картина, маркери на възпаление (CRP, ESR), тестове за щитовидна функция
Тестове за алергии – кожни проби или кръвни тестове за специфични IgE антитела
Тест за автоантитела – при съмнение за автоимунна уртикария
Психологически скрининг – въпросници за оценка на нивото на стрес, тревожност и депресия като Perceived Stress Scale (PSS10), Depression, Anxiety Stress Scale (DASS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Лечение
Медикаментозно лечение
Антихистамини от второ поколение са първа линия на лечение за 2-4 седмици. Ако уртикарията не се контролира, се препоръчва увеличаване на дозата до 4 пъти. Неседативните H1-антихистамини включват цетиризин, лоратадин, фексофенадин и дезлоратадин.
При тежки случаи може да се приложат:
Орални кортикостероиди – за краткосрочно облекчаване на тежки симптоми
Омализумаб (Xolair) – моноклонално антитяло срещу IgE, одобрено за лечение на хронична спонтанна уртикария, резистентна към антихистамини, ефективен при около 45% от пациентите с ХСУ, нереагиращи на H1-антихистамини
Циклоспорин – имуносупресор за резистентни случаи
Пропранолол – бета-блокер, особено ефективен при адренергична уртикария (стрес-индуцирана)
Антитревожни медикаменти – в някои случаи за управление на стреса
Топични третирани – успокояващи кремове и лосиони за облекчаване на сърбежа.
Управление на стреса
Управлението на стреса е от решаващо значение за лечение на стрес-индуцираната уртикария. Био-психо-социалният подход, включващ психологическа подкрепа и обучение на пациента, изглежда е толкова важен, колкото традиционната фармакотерапия.
Ефективни стратегии включват:
- Редовни упражнения и физическа активност
- Техники за внимателност – медитация и дълбоко дишане
- Прогресивна мускулна релаксация
- Редовен режим на сън – достатъчно спане е критично
- Управление на времето и организация
- Професионално психологическо консултиране или терапия при нужда
- Когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) – за намаляване на тревожността и стреса
Промени в начина на живот
- Идентифициране и избягване на тригери – храни, медикаменти, стресови ситуации
- Прилагане на студени компреси върху засегнатите области
- Вземане на комфортно хладен душ
- Поддържане на последователна рутина за самогрижа
- Водене на дневник на симптомите за проследяване на тригери и модели
- Хидратация и балансирана диета
Пробиотици и чревно здраве
Чревната микробиота може да участва в модулирането на мозъчно-чревната ос и по този начин в стресовия отговор. Прилагането на диета за подобряване чревната микробиома или използването на специфични орални пробиотични щамове, главно от семейство Lactobacillus (наричани още психобиотици), трябва да се има предвид. Все повече данни, включително клинични проучвания, показват ползите от приема на психобиотици (пробиотици и пребиотици) върху човешката когнитивна функция и намаляването на кортизоловия отговор.
Превенция
- Идентифициране на лични стресови тригери и работа за тяхното избягване или управление
- Поддържане на редовна практика на техники за намаляване на стреса
- Добро управление на емоционалния стрес – стресът влошава уртикарията
- Избягване на известни тригери като определени храни, медикаменти и стресови ситуации
- Редовен скрининг за витамин D дефицит, хронични инфекции и чревна дисбиоза
Кога да потърсите спешна медицинска помощ
Определени ситуации изискват незабавна медицинска помощ:
- Копривна треска, която продължава повече от 6 седмици
- Тежко подуване, особено около лицето или гърлото
- Затруднено дишане или преглъщане
- Симптоми, които значително влияят на ежедневието
- Копривна треска, придружена от други притеснителни симптоми като треска, ставни болки
- Сърцебиене, замаяност
Прогноза
При приблизително 50% от пациентите заболяването има самоограничаваща се еволюция от три месеца, като в рамките на една година се разрешава при почти 80% от тях. При възрастни ремисията се наблюдава при 43% от пациентите с честота 10.3% на година, а при деца честотата на ремисия е 32.7% на 1 година и 46.1% на 3 години. При повече от 10% от пациентите обаче продължителността на заболяването е 5 или повече години. Холистичният подход, който адресира както физическите, така и психологическите аспекти на заболяването, подобрява резултатите и качеството на живот на засегнатите индивиди.
Използвани източници
Основни медицински и научни източници:
- Neuro–Immuno–Psychological Aspects of Chronic Urticaria (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10179371/ - Psychological Stress and Chronic Urticaria: A Neuro-Immuno-Cutaneous Connection (PubMed)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360096/ - Urticaria – Nature Reviews Disease Primers
https://www.nature.com/articles/s41572-022-00389-z - The challenges of chronic urticaria part 1: Epidemiology (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8233382/ - Hives (Urticaria) | Causes, Symptoms & Treatment (ACAAI)
https://acaai.org/allergies/allergic-conditions/skin-allergy/hives/ - Hives: Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment (Cleveland Clinic)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8630-hives - Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment (AAFP)
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0601/p717.html - Urticaria: Background, Etiology, Pathophysiology (Medscape)
https://emedicine.medscape.com/article/762917-overview - Hives (urticaria): Causes, pictures, and treatments (Medical News Today)
https://www.medicalnewstoday.com/articles/157260
Преваленция и епидемиология:
- Global, regional, and National burden of urticaria (1990-2019) (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12333250/ - Prevalence of chronic urticaria in children and adults
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.14037 - Global Epidemiology of Urticaria: Increasing Burden
https://www.medicaljournals.se/acta/content/html/10.2340/00015555-3796 - Is there a difference between women and men in chronic urticaria (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11838081/ - Gender-related Differences in Chronic Urticaria (PubMed)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26091277/ - Global, regional, and national levels and trends in burden of urticaria
https://jogh.org/2024/jogh-14-04095/
Лечение и управление:
- Stress-induced Urticaria Treatment (Consensus)
https://consensus.app/questions/stressinduced-urticaria-treatment/ - Chronic hives – Symptoms and causes (Mayo Clinic)
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chronic-hives/symptoms-causes/syc-20376719 - Chronic hives – Diagnosis and treatment (Mayo Clinic)
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chronic-hives/diagnosis-treatment/drc-20352723 - Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria (Mahidol University)
https://www2.si.mahidol.ac.th/en/wp-content/uploads/2020/11/7-Clinical-practice-guideline-for-diagnosis-and-management-of-urticaria.pdf - Stress-Induced Urticaria: Causes and Treatment Explained
https://www.getlabtest.com/news/post/stress-induced-urticaria-causes-treatment - How To Manage Hives (Urticaria) and Angioedema
https://www.healthxchange.sg/how-to-manage/hives-urticaria-and-angioedema/hives-urticaria-angioedema-how-to-manage
Психологически аспекти и коморбидности:
- Association of Chronic Spontaneous Urticaria With Anxiety (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8454946/ - Anxiety and Depression Levels in Patients with Chronic Urticaria
https://aai.org.tr/pdf.php?id=541 - Depression, anxiety, stress and life satisfaction in patients with chronic urticaria
https://annalsmedres.org/index.php/aomr/article/view/4212/6674
Прогноза и естествен ход:
- The predictive factors for remission of chronic spontaneous urticaria
https://www.elsevier.es/en-revista-allergologia-et-immunopathologia-105-articulo-the-predictive-factors-for-remission-S0301054616300738 - Natural history, prognostic factors and patient perceived triggers (PMC)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7371813/ - Evaluating Comorbidities, Natural History, and Predictors (PubMed)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28973060/