Мозъчно-съдовият инцидент остава една от най-тежките медицински спешности в съвременната хирургична практика. Всяка година близо 12 милиона души по света претърпяват инсулт, като един от всеки четирима души над 25-годишна възраст ще преживее този инцидент в живота си. Ключът към успешното овладяване на проблема е комбинацията от ранно разпознаване, бърза интервенция и дългосрочна профилактика.
Патофизиология и класификация на инсулта
В ежедневната ми практика разделям церeброваскуларните инциденти на три основни категории, всяка изискваща специфичен терапевтичен подход. Исхемичният инсулт доминира клиничната картина глобално. Според най-новите данни на Световната здравна организация от 2025 година, исхемичният инсулт представлява 65.3% от всички инсултни случаи в световен мащаб, като процентът варира значително – 74.9% в развитите страни спрямо 63.4% в страните с нисък доход. При този тип наблюдаваме тромботична или емболична оклузия на мозъчна артерия, водеща до остра хипоксия и некроза на нервната тъкан.
Хеморагичният инсулт представлява значителна част от глобалната инсултна тежест. Интрацеребралната хеморагия (ICH) съставлява 28.8% от инцидентните инсулти глобално, като този процент е по-висок в страните с нисък доход (31.1%) в сравнение с високодоходните (17.8%). При този вариант имаме руптура на интракраниален съд – било то поради аневризма, артериовенозна малформация или хипертензивна криза. Вътречерепното кървене създава моментно повишаване на интракраниалното налягане и директна компресия на мозъчната тъкан.
Субарахноидалната хеморагия (SAH) представлява 5.8% от инцидентните инсулти глобално, с по-висок процент в развитите страни (7.3%) спрямо бедните (5.5%). Преходната исхемична атака (TIA) често е недооценявана от пациентите, но представлява критичен предупредителен сигнал. В практиката наричаме този феномен „микроинсулт“ – краткотрайна церебрална исхемия с пълно регресиране на симптомите в рамките на минути до час.
Съвременни терапевтични подходи
Хирургично управление на исхемията
В острата фаза на исхемичния инсулт времето е критичен фактор. Тромболитичната терапия с тъканен плазминогенен активатор (tPA/алтеплаза) трябва да бъде приложена в рамките на 4.5 часа от началото на симптомите. Европейската инсултна организация (ESO) категорично препоръчва интравенозна тромболиза с алтеплаза при пациенти с остър исхемичен инсулт с давност под 4.5 часа. При по-късно постъпване или при противопоказания за системна тромболиза, механичната тромбектомия представлява спасителен вариант.
Според актуализираните препоръки от 2024 година, механичната тромбектомия може да бъде ефективна в разширен времеви прозорец от 6 до 24 часа при селектирани пациенти със специфични образни критерии. Проучванията от 2023-2024 година потвърждават, че ендоваскуларното лечение може да бъде извършено дори след 24-часовата граница при внимателно подбрани случаи.
Каротидната ендартеректомия остава златен стандарт при значителна стеноза на екстракраниалните сегменти. Процедурата включва директна хирургична екзереза на атеросклеротичната плака чрез артериотомия. В последните години обаче наблюдавам нарастващ интерес към трансkаротидната артериална реваскуларизация (TCAR) – хибридна техника, комбинираща предимствата на отворената и ендоваскуларната хирургия.
Балонната ангиопластика със стентиране представлява минимално инвазивна алтернатива. Чрез феморален или радиален достъп въвеждаме катетър до стенозата, дилатираме съда и имплантираме саморазтварящ се стент. Техниката е особено подходяща при пациенти с висок хирургичен риск или неблагоприятна анатомия.
Контрол на хеморагичния инсулт
При интракраниално кървене приоритетът е овладяване на хемостазата и редукция на вътречерепното налягане. Медикаментозната терапия включва антихипертензивни средства с таргет систолно налягане 130-140 mmHg, както и агенти за контрол на коагулацията.
Хирургичната интервенция при аневризма може да бъде открита или ендоваскуларна. Микрохирургичното клипиране включва краниотомия и поставяне на титанови клипове в основата на аневризмалния сак. Алтернативно, ендоваскуларното койлинг осигурява облитерация на аневризмата чрез интраартериално въвеждане на платинови спирали.
Атриалната фибрилация като рисков фактор
Предсърдното мъждене заслужава специално внимание в контекста на инсултната превенция. Хаотичната електрическа активност в атриите създава условия за стазa и тромбообразуване. При тези пациенти рискът от емболичен инсулт нараства петкратно в сравнение с общата популация.
Клиничната картина може да варира от изцяло асимптомно протичане до тежки палпитации и хемодинамична нестабилност. Антикоагулантната терапия при атриална фибрилация представлява ключова превантивна мярка, намалявайки значително инсултния риск.
Рехабилитационен процес
Пострехабилитационната фаза изисква мултидисциплинарен подход и дългосрочен ангажимент. Логопедията адресира афатичните разстройства и дисартрията, които засягат значителна част от преживелите инсулт. Специализираните упражнения за мускулатурата на езика и фаринкса постепенно възстановяват комуникативните функции.
Физиотерапията е основен компонент на моторното възстановяване. Ранната мобилизация в рамките на 24-48 часа след инсулта подобрява прогнозата и намалява риска от тромбоемболични усложнения. Специфичните тренировъчни протоколи фокусират върху мускулния тонус, баланса и координацията.
Трудовата терапия се концентрира върху възстановяването на автономията в ежедневните дейности. Чрез адаптивни техники и компенсаторни стратегии пациентите постепенно възвръщат способността за самообслужване.
Психологическата подкрепа е незаменима при овладяване на постинсултната депресия. Според систематичен преглед и мета-анализ от 2023 година, публикуван в PLoS Medicine, общата разпространеност на депресията след инсулт е 27%, като при клинични интервюта процентът е 24%, а при скали за оценка – 29%. Около 53% от пациентите с депресия в рамките на първите три месеца след инсулт преживяват персистираща депресия, докато 44% се възстановяват в рамките на една година. Груповата терапия предоставя ценна емоционална подкрепа и споделен опит.
Превантивни стратегии
Модификация на начина на живот
Първичната профилактика започва с радикална промяна в хранителните навици. Препоръчвам средиземноморска диета, богата на зеленолистни зеленчуци, цели зърнени храни, бобови култури и морска риба. Омега-3 мастните киселини от дълбоководната риба проявяват значителен антитромботичен ефект.
Ограничаването на натриевия прием под 5 грама дневно е критично за хипертензивните пациенти. Рафинираните захари и трансмазнините трябва да бъдат елиминирани заради техния атерогенен потенциал.
Физическата активност с умерена интензивост минимум 150 минути седмично представлява доказана превантивна мярка. Тютюнопушенето значително увеличава риска от мозъчно-съдов инцидент и безусловно трябва да бъде прекратено.
Фармакологична профилактика
Антитромбоцитната терапия с аспирин 75-100 mg дневно е основа на вторичната превенция при исхемичен инсулт. При високорискови пациенти разглеждаме комбинация аспирин-клопидогрел. Статиновата терапия стабилизира атеросклеротичните плаки и редуцира рецидивния риск.
Рискова стратификация
Според данните на Global Burden of Disease (GBD) 2021, метаболитните рискови фактори (високо систолно кръвно налягане, висок индекс на телесна маса, високо гликемично ниво на гладно, висок холестерол и нисък гломерулен филтрационен коефициент) съставляват 68.8% от инсултната тежест. Поведенческите фактори (тютюнопушене, нездравословна диета и ниска физическа активност) съставляват 35.2%, а екологичните рискове (въздушно замърсяване и експозиция на олово) – 36.7%.
Възрастта над 55 години експоненциално увеличава инсултната вероятност. Хипертензията представлява най-значимия модифицируем рисков фактор – отговорна за 56.8% от инсултните случаи според GBD 2021. Захарният диабет предразполага към микро- и макроангиопатия, увеличавайки риска значително.
Дислипидемията, затлъстяването и седящият начин на живот създават синергичен ефект върху атерогенезата. Фамилната обремененост отразява генетичната предиспозиция и изисква по-агресивна профилактична стратегия.
Клинично разпознаване
Класическата триада на инсултните симптоми включва фациална асиметрия, брахиална плегия и дизартрия. При съмнение прилагаме FAST тестa: Face (асиметрична усмивка), Arms (невъзможност за задържане на ръката хоризонтално), Speech (неясна реч), Time (незабавно обаждане на спешна помощ).
Допълнителните признаци включват внезапна силна главоболие, нарушено съзнание, вертиго, диплопия и атаксия. При задна циркулация може да наблюдаваме изолирани булбарни симптоми или кортикална слепота.
Хроничните последствия обхващат уринарна и фекална инконтиненция, емоционална лабилност и когнитивен дефицит. Постинсултната депресия изисква специализирана психиатрична интервенция, като ранното разпознаване е от ключово значение.
Терапевтичното време
„Time is brain“ е девизът на всеки съдов хирург. Класическото проучване от 2006 година демонстрира, че типичният пациент губи 1.9 милиона неврона всяка минута, в която инсултът не е лекуван. Важно е да се отбележи обаче, че по-ново проучване от 2019 година показва значителна вариабилност в невроналната загуба – от под 35,000 до над 27 милиона неврона на минута, със средна стойност 2.03 милиона и медиана 0.9 милиона.
Оптималното терапевтично прозорец за реперфузионна терапия е в рамките на 3-4.5 часа от симптомния дебют. Механичната тромбектомия може да бъде ефективна в разширен времеви прозорец от 6 до 24 часа при специфични критерии за образна селекция. Всеки пациент с остър инсулт изисква незабавна образна диагностика – компютърна томография или магнитен резонанс за диференциация между исхемия и хеморагия.
Глобалната тежест на инсулта
Световната здравна организация посочва, че между 1990 и 2021 година абсолютният брой на случаите се е увеличил драстично – с 70% повече инцидентни инсулти, 44% повече смъртни случаи и 86% повече преживели пациенти. В момента 93.8 милиона души по света живеят с последиците от инсулт. Глобалната икономическа цена на инсулта надхвърля 890 милиарда долара годишно (0.66% от световния БВП), като се очаква да се удвои до 2050 година.
Особено тревожен е фактът, че 87% от смъртните случаи и 89% от загубените здрави години живот (DALYs) се наблюдават в страните с нисък и среден доход. Над половината (53%) от инсултите настъпват при хора под 70-годишна възраст, а 15% засягат лица на възраст 15-49 години.
Заключение
Мозъчният инсулт остава предизвикателство за съвременната медицина, но интердисциплинарният подход и технологичният прогрес значително подобряват прогнозата. Комбинацията от адекватна първична профилактика, бърза интервенция и цялостна рехабилитация предлага най-добрите резултати за пациентите. Според препоръките на Световната инсултна организация, 84% от инсултната тежест е свързана с 23 модифицируеми рискови фактора, което подчертава огромния потенциал на превантивните стратегии.
Използвани източници и научни проучвания
Международни организации и препоръки:
- World Stroke Organization (WSO) – Global Stroke Fact Sheet 2025
Feigin VL, Brainin M, Norrving B, et al. Int J Stroke. 2025;20(2):132-144.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11786524/ - European Stroke Organisation (ESO) – Guidelines on Intravenous Thrombolysis
European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. 2021.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7995316/ - Canadian Stroke Best Practices – Acute Ischemic Stroke Treatment
Canadian guidelines for acute ischemic stroke management and treatment within 4.5 hours. 2024.
https://www.strokebestpractices.ca/recommendations/acute-stroke-management/acute-ischemic-stroke-treatment - Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Stroke Facts
CDC Stroke Statistics and Risk Factors. Updated July 2025.
https://www.cdc.gov/stroke/data-research/facts-stats/index.html - National Clinical Guideline for Stroke 2023
UK National Clinical Guidelines for Stroke Management. 2023 Edition.
https://www.strokeguideline.org/
Механична тромбектомия:
- Mechanical Thrombectomy Time Window for Stroke Patients – Latest Evidence
Invamed Clinical Guidelines. Updated May 2025.
https://invamed.com/mechanical-thrombectomy-time-window-for-stroke-patients-latest-evidence-and-clinical-guidelines/ - ESO Guidelines for Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic Stroke
European Stroke Organisation recommendations. November 2024.
https://www.mdrinais.eu/2024/11/21/guidelines-for-mechanical-thrombectomy-in-acute-ischemic-stroke-insights-from-eso-and-esmint/ - Endovascular Treatment Beyond the 24-Hour Mark
European Stroke Organisation extended window protocols. August 2023.
https://eso-stroke.org/endovascular-treatment-beyond-the-24-hour-mark/
Съдова хирургия и каротидни интервенции:
- Higher Stroke Risk After Carotid Endarterectomy and Transcarotid Artery Revascularization
PubMed Study. October 2024.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38906430/ - Latest Technologies in Vascular Disease Treatment
Baylor College of Medicine. September 2024.
https://blogs.bcm.edu/2024/09/18/latest-technologies-in-vascular-disease-treatment/
Постинсултна депресия:
- Prevalence and Natural History of Depression After Stroke – Systematic Review and Meta-Analysis
Liu L, Xu M, Marshall IJ, et al. PLoS Med. 2023;20(3):e1004200.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10047522/ - Natural History of Depression Up to 18 Years After Stroke
The Lancet Regional Health – Europe. April 2024.
https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(24)00048-6/fulltext - Post-Stroke Depression Prevalence and Associated Factors
PMC Study. July 2025.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12266987/
„Time is Brain“ концепция:
- Time is Brain – Quantified
Saver JL. Stroke. 2006;37(1):263-266.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16339467/ - High Variability in Neuronal Loss – Updated Analysis
PubMed. January 2019.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30566036/ - Time Is Brain: Seconds Matter After a Stroke
UNC Health Talk. July 2024.
https://healthtalk.unchealthcare.org/time-is-brain-seconds-matter-after-a-stroke/
Атриална фибрилация и инсултен риск:
- Atrial Fibrillation and Stroke: State-of-the-Art
ScienceDirect. 2023.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0146280623005984 - Preventing Stroke in Patients With Atrial Fibrillation
JAMA Cardiology. March 2016.
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2503080 - Atrial Fibrillation Burden and the Risk of Stroke
PMC Systematic Review. January 2022.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8790433/
Рискови фактори и превенция:
- Cardiovascular Risk Factors and Prevention
PubMed. May 2021.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33610690/ - Risk Factors for Stroke – CDC Guidelines
Centers for Disease Control and Prevention. Updated July 2024.
https://www.cdc.gov/stroke/risk-factors/index.html - Risk Factors Under Your Control – American Stroke Association
Updated May 2025.
https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-risk-factors/risk-factors-under-your-control - Stroke Prevention – StatPearls NCBI Bookshelf
National Center for Biotechnology Information. 2015-2024.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470234/
Исхемичен инсулт – епидемиология:
- Ischemic Stroke – StatPearls
NCBI Bookshelf. Updated February 2025.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/ - Global, Regional, and National Burden of Ischemic Stroke, 1990-2021
The Lancet eClinicalMedicine. August 2024.
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(24)00337-7/fulltext
Остро лечение и управление:
- Acute Stroke – StatPearls
NCBI Bookshelf. August 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/ - Acute Management of Stroke: Initial Treatment, Thrombolytic Therapy
Medscape. Updated December 2024.
https://emedicine.medscape.com/article/1159752-overview - Stroke and Transient Ischaemic Attack in Over 16s: Diagnosis and Management
NICE Guidelines. April 2022.
https://www.nice.org.uk/guidance/ng128
Сърдечно-съдова превенция:
- CVD Prevention – World Heart Federation
January 2024.
https://world-heart-federation.org/what-we-do/prevention/ - Heart Risk & Prevention – Heart and Stroke Foundation of Canada
December 2024.
https://www.heartandstroke.ca/heart-disease/risk-and-prevention